湖南法治報·新湖南客戶端訊（全媒體記者 曾雨田 通訊員 吳寧輝）生老病死是人生常態(tài)。為讓生活多點保障，王女士給其曾患有良性腫瘤的父親購買了一份重疾險。后其父親又患同種類惡性腫瘤，結果被保險公司拒賠。近日，長沙芙蓉區(qū)人民法院審結了這起保險合同糾紛案。
2013年7月，王某到醫(yī)院就診，確診為肺孤立性纖維性腫瘤，其在醫(yī)院治療切除腫瘤后，病理結果顯示為良性腫瘤。
從2021年1月開始，王女士每年為父親王某購買了重疾險，保險金額為10萬元。重疾險的理解是，在保險期間內首次發(fā)病，經醫(yī)院初次確診為合同約定的重大疾病，則保險公司根據合同約定的金額支付保險金。
2023年4月，王某無明顯誘因出現低熱，被醫(yī)院確診為肺惡性腫瘤，系保險合同約定的重大疾病。該肺惡性腫瘤亦屬于肺孤立性纖維性腫瘤。
2023年7月，王女士向保險公司申請保險金。保險公司認為王某2013年7月在醫(yī)院有過治療記錄，屬于既往癥，本次患病并非首次發(fā)病，拒絕賠償保險金。王女士遂訴至法院。
芙蓉區(qū)人民法院經審理認為，王某雖在2013年和2023年兩次被確診為肺孤立性纖維性腫瘤，但前者為良性腫瘤，后者為惡性腫瘤。雙方保險條款關于重大疾病保險金的約定為：在本保險合同保險期間內，被保險人在等待期后首次發(fā)病，并經醫(yī)院的?？漆t(yī)生確診罹患本合同中定義的一種或多種重大疾病，則保險人按照本合同載明的重大疾病保險金額給付重大疾病保險金?，F雙方存在兩種以上的解釋的情況下，法院對該格式條款認定對被保險人有利的解釋，即被保險人王某2023年患肺惡性腫瘤屬于首次發(fā)病，首次發(fā)病應屬于首次罹患重大疾病的范疇，不應當理解為首次患肺孤立性纖維腫瘤的范疇。且王某兩次患病的時間間隔長達10年，保險公司應當按照保險條款的約定支付保險賠償金。
最終法院判決保險公司支付重大疾病保險金10萬元。一審判決后，雙方當事人均未上訴，保險公司主動履行了保險金的給付。至此，糾紛得到了圓滿的解決。
【法官說法】當前，購買保險的人越來越多，拒賠事件時有發(fā)生，導致法院受理的保險合同糾紛也越來越多。根據《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定，采用保險公司格式條款訂立的保險合同，對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。
在本案中，肺孤立性纖維性腫瘤是疾病的全稱。王某雖然前后兩次被確診該疾病，但該疾病有良惡程度之分，亦非同一部位。不能僅僅依據名稱相同而否認王某屬于首次發(fā)病，故保險公司的拒賠意見未被采信。
責編：雷昕
來源：湖南法治報
